Terapia warfaryną o niskiej intensywności w zapobieganiu nawrotowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej

Bezwzględne ryzyko nawrotu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ŻChZZ) i epizodów dużych krwawień. Mamy dwie główne kwestie dotyczące sprawozdania Ridkera i in. na temat terapii warfaryną o niskiej intensywności (wydanie 10 kwietnia) .1 Po pierwsze, w tym badaniu leczenie niskodawkową dawką długotrwałej warfaryny spowodowało względne zmniejszenie ryzyka nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej o 64 procent w porównaniu z placebo. Jednak dane z innego badania pokazują, że warfaryna w pełnej dawce jest bardziej skuteczna niż warfaryna w małej dawce.2 Rzeczywiście, pełna dawka terapii warfaryną spowodowała względną redukcję ryzyka o 90 procent3. Ponadto ryzyko krwawienia jest podobne do dwóch intensywności leczenia warfaryną (Tabela 1). Dlatego też, zwiększona skuteczność konwencjonalnej, pełnej dawki warfaryny nie jest kompensowana wzrostem ryzyka poważnych epizodów krwawienia, a jedynym możliwym wnioskiem opartym na dowodach jest to, że leczenie pełną dawką warfaryny jest lepsze niż leczenie niską dawką warfaryny.
Carlo JJ van Dongen, mgr inż.
Akademickie Centrum Medyczne, 22700 Amsterdam, Holandia
cj [email protected] uva.nl
Martin H. Prins, MD, Ph.D.
Academic Hospital, 6229 AZ Maastricht, Holandia
Harry R. Büller, MD, Ph.D.
Akademickie Centrum Medyczne, 22700 Amsterdam, Holandia
3 Referencje1. Ridker PM, Goldhaber SZ, Danielson E, i in. Długoterminowa terapia lekiem przeciwwirusowym o niskiej intensywności w zapobieganiu nawrotowej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 2003; 348: 1425-1434
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Kearon C, Ginsberg JS, Kovacs M, i in. Niskie nasilenie (INR 1,5-1,9) versus konwencjonalna intensywność (INR 2,0-3,0) antykoagulacja w przypadku przedłużonego leczenia niezwiązanej z VTE: randomizowana podwójnie ślepa próba. Blood 2002; 100: 150a-150a streszczenie.
Sieć ScienceGoogle Scholar
3. Prins MH, Hutten BA, Koopman MM, Buller HR. Długotrwałe leczenie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. Thromb Haemost 1999; 82: 892-898
Web of Science MedlineGoogle Scholar
Standardową opieką dla pacjentów z pierwszym epizodem idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej jest co najmniej 6 miesięcy odpowiedniej, nieprzerwanej doustnej terapii przeciwzakrzepowej, a dla osób z nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, co najmniej 12 miesięcy takiej terapii.1-4 Ta minimalna Wykazano, że czas trwania odpowiedniej terapii przeciwzakrzepowej zmniejsza ryzyko nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i prawdopodobnie ryzyko zgonu. Wysoki wskaźnik nawrotowej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z niedostatecznie leczoną grupą placebo badania Ridker et al. z pewnością nie jest zaskakujące.
Chanaka Seneviratne, MD
Yizhak Kupfer, MD
Sidney Tessler, MD
Centrum Medyczne Maimonides, Brooklyn, NY 11219
[email protected] org
4 Referencje1. Schulman S, Rhedin AS, Lindmarker P, i in. Porównanie sześciu tygodni z sześciomiesięczną doustną terapią przeciwzakrzepową po pierwszym epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. N Engl J Med 1995; 332: 1661-1665
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Schulman S, Granqvist S, Holmstrom M, i in. Czas trwania doustnej terapii przeciwzakrzepowej po drugim epizodzie żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej N Engl J Med 1997; 336: 393-398
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
3. Hirsh J. Optymalny czas trwania leczenia przeciwzakrzepowego w przypadku zakrzepicy żylnej. N Engl J Med 1995; 332: 1710-1711
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
4. Hyers TM, Agnelli G, Hull RD, i in. Leczenie przeciwzakrzepowe w żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. Chest 2001; 119: Suppl: 176S-193S
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Ridker i in. wyciągnąć wniosek, że praktyka kliniczna powinna się obecnie składać z długotrwałej terapii warfaryną o małej intensywności u pacjentów z idiopatyczną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową, którzy ukończyli co najmniej trzymiesięczną terapię konwencjonalną dawką warfaryny. Wobec braku dodatkowych danych uważamy, że wniosek ten jest przedwczesny.
Jesteśmy zaniepokojeni uogólnieniem wyników tego badania na leczenie wszystkich pacjentów z idiopatyczną żylną chorobą zakrzepowo-zatorową. Około 38 procent uczestników miało nawrotową żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, a 29 procent miało w rodzinie żylną chorobę zakrzepowo-zatorową, więc ta populacja badana wyraźnie obejmowała wysoki odsetek pacjentów, u których prawdopodobnie wystąpiły warunki zakrzepowe. Rzeczywiście, około 29 procent uczestników miało czynnik V Leiden lub mutację protrombiny G20210A, ale nie odnotowano występowania innych stanów zakrzepowych (np. Niedoborów białka C, białka S lub antytrombiny III lub podwyższonego poziomu czynnika VIII). Chociaż u uczestników występował czynnik ochronny V Leiden lub mutacja protrombiny, jak również u tych bez tych stanów, można sobie wyobrazić, że korzyści w tej drugiej grupie można wyjaśnić ochronnymi efektami ciągłego leczenia przeciwzakrzepowego u pacjentów z innymi znanymi zaburzeniami krzepliwości krwi. warunki.
Jerry A. Krishnan, MD
Michael B. Streiff, MD
Johns Hopkins University, Baltimore, MD 21224
[email protected] edu
W badaniu dotyczącym zapobiegania nawrotom żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (PREVENT), jak opisali Ridker i wsp., Pacjenci zostali losowo przydzieleni do warfaryny o niskiej intensywności lub placebo po pojedynczym lub nawrotowym epizodzie idiopatycznej żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej. W grupie placebo częstość nawrotów była ponad dwukrotnie wyższa u pacjentów, którzy mieli dwa lub więcej wcześniejszych epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej, jak u tych, którzy mieli pojedynczy epizod (skumulowane ryzyko 23% [21 z 93] vs 10 procent [16 z 160]). Naszym zdaniem, etycznie wątpliwe jest losowe przydzielanie pacjentów z nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową do placebo. Zalecana praktyka polega na podawaniu takim pacjentom długotrwałej doustnej terapii przeciwzakrzepowej o pełnej intensywności, szczególnie w przypadku nawrotu idiopatycznego, 1,2, chociaż nie ma jednoznacznych dowodów na poparcie tego zalecenia. Terapia lekiem o niskiej intensywności również wydaje się mniej skuteczna po nawracającej żylnej chorobie zakrzepowo-zatorowej. W grupie o niskiej intensywności warfaryny skumulowany wskaźnik nawrotów u pacjentów, którzy mieli dwa lub więcej epizodów żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej wynosił 10 procent (10 z 102), podczas gdy wśród pacjentów, którzy mieli pojedynczy epizod, wynosił 3 procent ( 4 z 153). U pacjentów z nawracającą żylną chorobą zakrzepowo-zatorową bardziej odpowiednie byłoby porównanie długotrwałego leczenia antykoagulantami o małej intensywności z długotrwałym leczeniem przeciwzakrzepowym o
[hasła pokrewne: przychodnia leczenia bólu, terapia uzależnień od alkoholu, endometrioza po cesarce ]
[patrz też: sprawdzenie kolejki do sanatorium, choroby kur objawy, olx grodzisk mazowiecki ]